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銀保監會修訂《健康保險管理辦法》文章作者: 來源:中國銀行保險報網  發布時間:2019-11-25  瀏覽次數:197

  11月12日,中國銀保監會發布新修訂的《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。新的《辦法》共九章七十二條,主要從調整對象和主旨、產品規范與監管、銷售與經營監管、健康管理與合作、信息技術與健康保險、擴大適用范圍六大方面進行了修訂,將于12月1日開始實施。

  近年來,我國健康保險發展的內外部環境發生了深刻變化。從外部環境看,醫藥衛生體制改革全面深化,醫療技術和服務不斷改進;從行業內部看,健康保險市場快速發展,今年前三季度,健康保險保費收入5677億元,同比增長31%,占人身保險市場的22%,健康保險產品結構、服務內涵、保障人群都發生了巨大變化。

  這些都對健康保險制度建設和市場監管提出了許多新的問題和挑戰。為進一步強化監管,有效滿足人民群眾對健康保障的需求,銀保監會對《辦法》進行了必要的修訂。

  值得關注的是,《辦法》提出了一些創新規定,比如:將醫療意外險納入健康保險范疇,明確長期醫療保險可以進行費率調整,支持健康保險與健康管理相結合等等。

  長期醫療險可以進行費率調整

  《辦法》明確,長期醫療保險可以進行費率調整,應對疾病譜變化、醫療技術進步帶來的醫療費用上漲,并支持健康保險產品結構向長期化方向發展。

  健康險主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。醫療保險分為長期醫療保險和短期醫療保險,長期醫療保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的醫療保險;短期醫療保險保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續保條款的醫療保險。

  銀保監會相關負責人表示,長期醫療險費率可調是參考世界上其他國家普遍的做法,此項修訂主要基于兩方面的考慮,一方面由于醫療技術的進步以及人們對健康的關注,醫療費用呈長期上漲的趨勢;另一方面從投保人角度來看,很多人對于未來的醫療保障有長期的需求。

  “費率調整是雙向的,可以調高,也可以調低。”銀保監會相關負責人表示,此次修訂明確長期醫療險費率可調整,并要求保險公司對費率調整的觸發條件作出明確規定,如調整頻率、調整幅度、信息如何公示、保險公司內部流程等,銀保監會下一步會出臺具體的實施細則。

  醫療意外保險納入健康保險范疇

  本次修訂將醫療意外保險納入健康保險范疇,并明確了醫療意外保險的概念。“醫療意外保險”是一個完整名稱,不屬于“意外保險”。“醫療意外”是醫療領域一個約定俗成的詞,主要是指醫療行為沒有發生理想的治療效果并造成損害。這種損害有預見可能,但醫療機構和醫護人員并無責任。

  銀保監會相關負責人進一步解釋,如果這種損害有預見可能,可以歸責到醫療機構和醫護人員的,屬于醫責險的保障范疇;不能歸責到醫療機構和醫護人員的,屬于醫療意外保險的保障范疇。而意外保險保障的是不能預見、無法避免的損害。

  加強醫療意外損害保障是醫療領域普遍關注的問題,對于保護患者利益、減少醫療糾紛具有重要意義。《國務院辦公廳關于加快商業健康保險發展的若干意見》專門提出將醫療意外保險作為健康保險的組成部分,要求加快發展。

  健康管理費用列支比例提高至20%

  《辦法》首次將健康管理以專章寫入,對健康管理內容進行了概括,將健康保險與健康管理相銜接,規定保險公司提供健康管理服務既可以納入健康保險合同,也可以單獨列出,并對有關健康管理費用在健康保險中列支比例的規定進一步明確,健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

  銀保監會相關負責人表示,從健康保險的發展規律來看,健康保險已經從對醫療事故的事后補償發展為事前預防、事中管理、事后補償等綜合性健康管理服務。健康管理對提高投保人的健康水平、減少疾病發生率具有重要意義,是保險公司控制賠付率的一個有效手段,也是《“健康中國2030”規劃綱要》的重要內容。

  “支持保險公司在經營健康保險的同時,將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估和干預、疾病預防、慢性病管理等服務,提高健康保障水平,這對投保人和保險公司可以起到雙贏的效果。”銀保監會相關負責人說。

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